Ny patient

Hvis du ønsker, vi skal kontakte dig, så udfyld denne blanket


Felter markeret med * skal udfyldes



De tomme rubrikker bedes afkrydset hvis...


 der tidligere har været foretaget tandregulering

 der tidligere er trukket blivende tænder ud

 der har været tandskader eller kæbebrud

 du lider af hovedpine

 der har været knæk eller smerter i kæbeleddene

 der har været mellemørebetændelse

 fjernet polypper

 fjernet mandler

 der er høfeber

 allergi

 der er paradontose

 der tidligere er behandlet for paradontose

 du ikke tåler lokalbedøvelse

 du ikke tåler penicillin

 du lider af almene sygdomme

 du tager medicin


Hvorfor søger du en tandregulering?


 udseende

 en skæmmende tandstilling

 gener ved tygning eller afbidning

 andre årsager